《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》）于1月1日起施行（此前報(bào)道）。醫(yī)保個(gè)人賬戶為什么要改革？明年起劃入個(gè)人賬戶的錢變少，個(gè)人待遇會(huì)下降嗎？1月14日，自治區(qū)醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會(huì)，就公眾關(guān)心的廣西職工基本醫(yī)保改革相關(guān)熱點(diǎn)問題作出解答。
門診看病每次都要600元以上才能報(bào)銷嗎？
問：此次改革，職工醫(yī)保參保人在普通門診看病，有600元的報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)。參保人在普通門診看病每次都要達(dá)到600元以上才能報(bào)銷嗎？
答：職工參保人在普通門診看病發(fā)生的費(fèi)用，在改革前基本是由個(gè)人賬戶解決，沒有統(tǒng)籌基金支付。本次改革實(shí)現(xiàn)了職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無到有的轉(zhuǎn)變。參保人員享受門診統(tǒng)籌保障，600元的起付線標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，不是每次看病都要600元以上才能報(bào)銷。
以在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診看病為例，參保人今年第一次在門診看病發(fā)生醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用300元，未達(dá)到報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)，不能獲報(bào)銷。第二次在門診看病發(fā)生醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用600元，兩次門診看病累計(jì)醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用900元，達(dá)到報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)，超過起付線的300元部分可獲得65%的報(bào)銷，即報(bào)銷金額195元。今年第三次在門診看病發(fā)生500元的醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用，可按65%的比例獲報(bào)銷金額325元。一個(gè)年度內(nèi)，參保在職人員在普通門診累計(jì)可以獲得報(bào)銷的金額1200元封頂，退休人員1800元封頂。
劃入個(gè)人賬戶的錢變少了，待遇會(huì)下降嗎？
問：從2023年起，單位繳費(fèi)部分不再劃入?yún)⒈Ｔ诼毴藛T個(gè)人賬戶；退休人員因?yàn)閭�(gè)人不繳費(fèi)，他們的個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。調(diào)整后，劃入個(gè)人賬戶的錢減少了，個(gè)人待遇水平會(huì)下降嗎？
答：從整體上看，部分參保人員改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少，減少的錢放到了統(tǒng)籌基金的大池子里。但同時(shí)，我區(qū)建立起門診共濟(jì)保障制度。統(tǒng)籌基金的錢變多，有利于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企進(jìn)行博弈，發(fā)揮醫(yī)�；鸬膽�(zhàn)略性購買作用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
以某名退休人員一個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用情況為例，其個(gè)人賬戶每年劃入金額約1000元，假設(shè)每年發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用3000元。改革前，用劃入個(gè)人賬戶的資金支付之后，還有2000元需要個(gè)人負(fù)擔(dān)，用現(xiàn)金支付。改革后，假設(shè)這名退休人員的個(gè)人賬戶每年劃入金額800元，他去普通門診支付了600元的起付線之后，剩余的2400元，如果在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以報(bào)銷1560元，個(gè)人再另外支付840元（其中可用個(gè)人賬戶支付200元）即可。同樣是使用完個(gè)人賬戶的資金，改革前需自己支付現(xiàn)金2000元，改革后需自己支付現(xiàn)金640元。門診保障能力明顯增強(qiáng)。
為什么要改革個(gè)人賬戶？
問：職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。此次改革有何背景？
答：職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著時(shí)間的推移，個(gè)人賬戶的局限性凸顯：健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距較大，個(gè)人賬戶的累計(jì)結(jié)余無法共濟(jì)使用，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制；存在不法分子實(shí)施欺詐騙保套取個(gè)賬資金的現(xiàn)象。因此，國家于2021年4月出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，并要求各地在2021年底前出臺(tái)有關(guān)配套文件，做好改革前后政策銜接。
《實(shí)施辦法》的出臺(tái)，補(bǔ)齊了廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟(jì)式。同時(shí)，提高了基金的使用效率，加大了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置。 |
